IESS contrata en $ 5,6 millones auditoría de 2,7 millones de atenciones dadas por prestadores externos en el periodo 2017-2021.
El número de prestadores externos del IESS ha crecido en los últimos años, al igual que las atenciones médicas a los afiliados. Foto: Archivo
La cantidad de afiliados que han sido derivados a centros médicos privados –o prestadores externos del IESS– desborda la capacidad de esta entidad para revisar los expedientes, aprobar los costos de las atenciones y pagar las facturas de esas unidades de salud en el país.
Desde el 2011 hasta octubre pasado, el IESS acumula 5,1 millones de expedientes de consultas o tratamientos médicos que no han sido auditados, de los cuales la gran mayoría (4,7 millones de expedientes) corresponden a la atención ambulatoria o de primer nivel, seguido de las atenciones de emergencia (264.903), hospitalización (116.636), hemodiálisis (22.462) y asistencia prehospitalaria (14.166), según los registros del Seguro Social.
El represamiento de las auditorías médicas rebasó los pronósticos desde el 2018, año en que quedaron 219.502 expedientes sin revisar versus el año 2017 en que solo habían quedado pendientes 50.996. Las cifras demuestran que de los 5,1 millones de trámites atrasados, el 13,7 % (709.113) se produjo del 2011 al 2017, mientras que el 86,3 % (4′477.243) de casos no resueltos corresponde al periodo 2018-2022.
El IESS admite que este problema se debe a la tendencia creciente del número de atenciones médicas y al aumento de prestadores con convenio nacional, “que pasaron de 157 en 2019 a 357 en 2022″.
Otra de las causas, señala el IESS, es la falta de personal en las coordinaciones provinciales de Prestaciones del Seguro de Salud. En estas oficinas se realizan las auditorías de calidad de facturación del seguro de salud (ACFSS), un proceso que toma 145 días y que comprende tres fases: recepción y revisión de documentos, análisis médico y control de tarifas para liquidación.
El proceso hasta junio de 2021 contaba con 259 servidores encargados de su ejecución que no abastecían para cubrir la totalidad de la demanda de auditoría de expedientes (…). La problemática se volvió más complicada cuando a partir del 1 de julio de 2021 se desvincularon 119 servidores de los 138 que habían fortalecido el proceso, con la separación del personal se redujo aún más la capacidad de auditoría de expedientes, para cubrir esta necesidad es necesario contar con gente capacitada que pueda cumplir eficientemente el proceso
El represamiento de auditorías afecta la continuidad de los tratamientos de los afiliados en los centros médicos particulares, demora la recuperación económica por las atenciones a pacientes con enfermedades catastróficas que tienen cobertura estatal y retrasa el pago a los prestadores externos.
“Tenemos miembros que no han sido pagados desde agosto del 2021, trece meses sin pago. Si se han atrasado 120 días, bueno uno se ajusta, pero si pasa un año uno no puede pagar a sus proveedores, a los empleados. Hemos tenido que acudir a préstamos, usar las tarjetas”, reclama César Serrano, director ejecutivo de la Asociación de Prestadores Externos de Servicios de Salud, una organización que se creó hace cuatro meses y que agrupa a 50 centros médicos que atienden a pacientes derivados del Seguro Social.
Con estos 50 centros la deuda del IESS asciende a unos $ 180 millones, asegura Serrano, quien recalca que el monto total de lo adeudado en el país supera los $ 600 millones.
$ 5.960 millones ha pagado desde 2013 el IESS a sus prestadores externos
En el caso de Solca, la deuda de unos $ 130 millones data del año 2008, contó José Jouvín Vernaza, presidente de la Sociedad de Lucha Contra el Cáncer (Solca) a nivel nacional. “Ahora, ¿por qué viene del 2008? Por diferentes razones, por falta de auditores de parte de ellos, falta de fondos, y nosotros hemos estado allí ayudándolos a salir de sus problemas financieros”.
Con el presidente de Solca coincide Raúl Alcívar González, director del Hospital Alcívar y presidente de la Asociación Nacional de Clínicas y Hospitales Privados del Ecuador: “Creo que aquí en Guayaquil son más o menos 20, 25 auditores para todo el volumen altísimo que manejan. Mientras no se audite, no pueden pedir factura y, consecuentemente, no pueden pagar. Ahí hay un problema que genera un cuello de botella, fuera de la necesidad de los recursos”.
Alcívar atribuye otras falencias: “La deficiencia pública está vinculada a mucha burocracia. En el caso del IESS ha habido una intromisión política muy grande (…) y, por otro lado, una gran inestabilidad en la administración”. (I)